完善家庭医生式签约服务的配套措施助力签约工作稳步推进

　　家庭医生签约服务是通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务。为什么要推行家庭医生签约服务?它有哪些好处? 通过约定的方式，使家庭医生成为居民的健康守门人，不仅单纯管理居民的健康，治疗疾病，还会主动帮助签约服务对象养成良好的健康生活方式，预防疾病的发生。服务协议的签订，不仅仅是对服务对象的承诺，更是基层医疗卫生机构服务方式的转变，让服务对象主动参与互动，由原来的被动服务模式变为共同参与模式。居民签约后可以享受到如下服务：一是基本医疗和基本公共卫生服务。包括常见病、多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和基本的公共卫生服务项目。二是预约诊疗和转诊服务。签约居民可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。对超出家庭医生基本诊疗服务能力范围的需求，家庭医生会帮助签约服务对象预约二、三级医院的专家门诊、大型仪器设备检查等;需转往上级医院住院的，家庭医生应及时办理转诊手续，上级医院优先安排入院。三是个性化健康管理服务。家庭医生定期对签约居民的健康状况进行体检和评估，实施健康监测并制定针对性的管理方案。同时，按需开展上门随访、健康评估、健康咨询、医疗护理康复服务。四是家庭病床服务。居民中有病情适合在家庭治疗的老年病、常见病、多发病患者;出院后恢复期仍需治疗、康复的患者;老弱病残到医院连续就诊困难的患者;适合家庭治疗的部分职业病、精神病患者;肿瘤晚期需要支持治疗和减轻痛苦的患者等，可与家庭医生服务团队签约，提供家庭医疗、护理、康复、临终关怀等服务。

　　为了推动家庭医生签约服务，2016年6月6日国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合制定并公布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(以下简称“家医指导意见”)，指导意见提出，家庭医生签约服务优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。“家医指导意见”在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制和组织实施等方面提出了具体的方案。

　　但是，也存在一些值得商讨的问题：

　　一、存在问题

　　(一)服务实施的机构是谁?

　　“家医指导意见”提出明确家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务，并享受同样的收付费政策。服务主体为家庭医生团队，团队成员主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成，二级以上医院应选派医师(含中医类别医师)提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社(义)工等加入团队。

　　那么，问题来了。这个家庭医生团队到底是基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心或站、乡镇卫生院、卫生站)组建的团队，还是由任何一个具有家庭医生资质的医生自由组建的团队?如果团队属于医疗机构，那么，团队创造的收益就归医疗机构支配，而如果团队由有家庭医生资质的医生自由组建，其收益理应与医疗机构无关，直接属于承担服务的家庭医生团队。

　　(二)签约收费怎么收?由谁收?收多少?

　　“家医指导意见”提出合理确定签约服务费。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。这个概念很模糊，没有一个统一的标准，各自为政，最后取得的效果将会差别很大，最终影响签约工作的开展。

　　(三)医疗信息孤岛问题如何突破?

　　“家医指导意见”提出发挥信息化支撑作用。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。医疗信息化问题说起来容易，做起来难!目前的现状是医疗机构的诊疗信息各自建立，互不相连，而且不同的专业也有各自的管理信息系统，如掛号系统、his、lis、pass、传染病报告系统、学生健康体检系统、校园公共卫生监测系统、重性精神病、预防接种、儿童保健、体检系统、社区卫生管理系统、中医体质辨识系统等，这些信息如何整合?需要政府投资并统筹整合。

　　(四)家庭医生签约管理系统是签约工作必备的工具，那么这个信息系统怎么建?由谁建?应该明确，并尽快落实。

　　二、建议

　　为了进一步落实家庭医生式签约服务，助力“强基创优”的基层公立医院医改新政，现提出几点建议如下：

　　1、把家庭医生式签约服务与分级诊疗的“社区首诊”工作相结合，同步推进。

　　2、家庭医生式签约服务与门诊医保报销相挂钩。利用签约后推行的综合保健服务促进居民健康，减少不必要的过度医疗，最终实现医保控费，缓解医保支出压力。

　　3、明确家庭医生式签约服务机构是基层公立医疗机构。为什么要体现基层公立医疗机构?一是政府的有限公共卫生资源应致力于保穷人，基层公立医疗机构是政府保民生的重要基地,家庭医生式签约服务也是方便普通民众的就医;二是基层公立医疗机构应着重体现一个“公”字，政府也应对目前姓“公”的基层公立医疗机构的发展加以扶持;三是家庭医生签约式服务提供的是以基本医疗和基本公卫为主的服务内容。四是以营利性为主的民营医院的办医宗旨最后都离不开一个“利”字。目前我国医疗机构最大的一个矛病是“公不公，私不私”，大家都喜欢“打擦边球”，大家都奔着利去，因为利就容易念歪经，因此，基本公卫项目不宜再赋于民营医院此类非营利的公共卫生职能。

　　3、解决家庭医生式签约服务管理费用问题，签约管理费不宜由签约团队直接向居民收取,如果向老百姓收签约费,此项工作将难以推进,我现在不签约一样能看到病,一样能享受基本公卫的福利，为什么要跟你签约?

　　(1)国家卫计委应牵头制定统一的家庭医生式签约服务收费支付标准，每3-5年根据物价的变动适当调整收费标准。(2)财政和医保按一定比例(2：8，3：7或4：6)承担家庭医生式签约管理费用。(3)作为对服务提供机构的一种补偿费用，现阶段可在门诊医保中统一按120元/人/年收取签约服务管理费，财政和医保部门可凭绩效考核情况向各基层医疗机构支付签约服务费。

　　4、由省、市、县政府经信局统一投资并建立各级医疗系统的信息数据库。整合医疗信息资源，解决各医疗领域和各医院间的信息孤岛问题。

　　5、以省为单位创建统一的家庭医生式签约服务专业管理系统，为开展此项工作创造条件，此系统的日常维护费用由财政负担。